TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

El estado de ánimo típico es deprimido, irritable y/o ansioso. El paciente puede mostrar un aspecto patético, con el ceño fruncido, las comisuras de los labios hacia abajo, postura alicaída, evitando mirar a los ojos y hablando con monosílabos o callado. El estado de ánimo enfermizo se acompaña de preocupaciones con culpa, ideas de autodenigración, disminución de la capacidad para concentrarse, indecisión, pérdida de interés por las actividades habituales, retraimiento social, desesperanza, desesperación y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio; también son frecuentes las alteraciones del sueño. En algunos casos, la profundidad del estado de ánimo alterado es tal que el paciente no puede llorar y se queja de imposibilidad para expresar las emociones, incluyendo pena, alegría y placer, además de un sentimiento de que el mundo se ha vuelto descolorido, desvitalizado y mortecino. Para estos pacientes, ser capaz de volver a llorar representa un signo de mejoría.

La melancolía (antes denominada depresión endógena) constituye un cuadro clínico cualitativamente distinto, caracterizado por una notable lentitud (de pensamiento y actividad) o agitación psicomotriz (p. ej., inquietud, retorcerse las manos, habla atropellada), pérdida de peso, culpabilidad irracional y pérdida de la capacidad para experimentar placer. El estado de ánimo y la actividad varían a lo largo del día, con su punto más bajo por la mañana. La mayoría de los pacientes melancólicos se quejan de que tienen dificultad para conciliar el sueño, se despiertan muchas veces y sufren insomnio a mitad de la noche o por la mañana muy temprano. El deseo sexual a menudo falta o está reducido. Puede haber amenorrea. La anorexia y la pérdida de peso pueden conducir a emaciación y alteraciones secundarias del equilibrio hidroelectrolítico.

Algunos expertos consideran las manifestaciones psicóticas, que se dan en el 15% de los pacientes melancólicos, el sello distintivo de un subtipo depresivo psicótico o delirante. Así, el paciente puede tener el delirio de haber cometido pecados o crímenes imperdonables; voces alucinatorias le acusan de delitos diversos o le condenan a muerte. Las alucinaciones visuales (p. ej., de ataúdes o de familiares fallecidos) se dan, pero son infrecuentes. Los sentimientos de inseguridad e inutilidad pueden llevar a algunos pacientes a creerse observados o perseguidos. En otros casos, el individuo piensa que padece una enfermedad incurable o vergonzante (p. ej., cáncer o una enfermedad de transmisión sexual) y que está contaminando a otras personas. Muy raramente, una persona con depresión psicótica puede llegar a matar a miembros de su familia, niños incluidos, para «salvarles» de una futura desgracia, y a continuación se suicida. Los resultados de la prueba de supresión de dexametasona son claramente positivos en pacientes con depresión psicótica.

En la depresión atípica los signos vegetativos dominan el cuadro clínico, incluyendo síntomas de ansiedad y fobia, empeoramiento nocturno, insomnio inicial, hipersomnia que a menudo se extiende a lo largo del día e hiperfagia con ganancia de peso. Al revés que los pacientes con melancolía, los que presentan depresión atípica muestran un estado de ánimo colorista ante posibles acontecimientos positivos, pero a menudo se derrumban ante las menores adversidades, cayendo en una depresión paralizante. La depresión atípica y los trastornos bipolares II se solapan considerablemente.

El diagnóstico de depresión clínica acostumbra a ser sencillo, aunque detectar síntomas de poca intensidad puede resultar más difícil. Por ejemplo, en el trastorno depresivo mayor con recuperación incompleta, los síntomas depresivos clásicos ceden paso a preocupaciones hipocondríacas agudas o crónicas, irritabilidad y mal humor, así como a problemas interpersonales en la vida conyugal. En otro tipo de pacientes, aquejados dedepresión enmascarada, ésta no se experimenta conscientemente, sino que el individuo se lamenta de estar físicamente enfermo y se cubre con una máscara defensiva de aparente jovialidad (depresión sonriente). En otros casos, surgen quejas de fatiga, dolores de diverso tipo, miedo a las calamidades y temor de volverse loco. La latencia de REM está acortada en este tipo de pacientes, lo que apoya la naturaleza afectiva de la presentación clínica.

El diagnóstico se basa en el conjunto de síntomas y signos antes descritos, que conviene descartar en todos los pacientes, sobre todo en los que dicen no necesitar tratamiento o se niegan a colaborar para realizar pruebas diagnósticas o terapéuticas.